10. Deze kaart is afgegeven door:                                                                                       11. Ondertekening van de verzekeraar

  P&V VERZEKERINGEN C.V.B.A.                                                                                                       voor P&V VERZEKERINGEN C.V.B.A.

  Koningsstgraat 151                                                                                                                                          Hilde Vernaillen,

  1210 Brussel                                                                                                                                       Voorzitter van het Directiecomité

  Maatschappelijke zetel  Tel.  02/250.91.12

                                        Fax  02/250.95.73

9. Naam en adres van verzekeringsnemer (of houder van het motorrijtuig)

          Mr WECKSELER, HENDRIK

          Ziepstraat, 4/4

          3680 MAASEIK

 3.                          VAN                    GELDIG                          TOT

 4. Landcode/code verzekeraar/Nummer

    B 0058   Nr.  60.041.6824

                        0001

 5. Kenteken (of indien geen kenteken) chassis- of motornummer                        6. Soort motorrijtuig *                  7. Merk motorrijtuig

                                  1PHT428                                                                                   A   F                                       AUDI A4 + Aanhangw <750kg

8. DEKKINGSGEBIED

Deze kaart is geldig in de landen die niet zijn doorgehaald (voor meer informatie zie www.cobx.org)

Het gebruik van het in deze kaart genoemde motorrijtuig wordt in ieder bezocht land gegarandeerd overeenkomstig de in

dat land geldende regeling betreffende de verplichte aansprakelijkheidsverzekering

Kijk voor het juiste Bureau op de achterzijde

05D

Het ongevallenformulier invullen

Bekijk de video om te weten hoe het ongeval is gebeurd en wat de gevolgen er van zijn.

Download hiernaast het digitale aanrijdingsformulier.

Omdat we geen informatie hebben over Don, vervangen we die gegevens door de gegevens van Hendrik, die je hieronder kan vinden.

Vul met de informatie uit de documenten en de video het aanrijdingsformulier in.

Hendrik (Don) reed met ‘Voertuig A’.

Probeer ook zoveel mogelijk informatie in te vullen op de tweede bladzijde van het formulier!

 2. UITGEGEVEN OP HET GEZAG VAN

 BELGISCH BUREAU AUTOVERZEKERAARS

 1. INTERNATIONALE MORRIJTUIGVERZEKERINGSKAART

 1. INTERNATIONAL MOTOR INSURANCE CARD

 1. CARTE INTERNATIONALE D’ASSURANCE AUTOMOBILE

     Dag           Maand           Jaar              Dag            Maand           Jaar

    24           12           20            31           12            24

(Beide data inbegrepen)

  1 Kaarten die geldig zijn voor Cyprus, bieden slechts dekking in die geografische delen van Cyprus die bestuurd worden door de regering

     van de Republiek Cyprus.

  2 Kaarten die geldig zijn voor Servië, bieden slechts dekking in die geografische delen van Servië die bestuurd worden door de regering van Servië.

Nuttige inlichtingen

   Uw producent:     MERGEAY VERZEKERINGSKANTOOR Tel: 089/86.45.87

   Ongeval in België met uw voertuig bel ons op +32 (0)2 406 84 11; 24u op 24, 7 dagen op 7.

* SOORT MOTORRIJTUIG CODE:

 A. Personenauto                            C. Vrachtwagen of Trekker                          E. Autobus                                          G. Overige

 B. Motorrijwiel                                D. Bromfiets                                                 F. Aanhangwagen of Oplegger

A

GB

NL

DY

TR

B

GR

P

HR

UA

BG

H

PL

IL

CY1

I

RO

IR

CZ

IRL

S

MA

D

IS

SK

MO

DK

L

SLO

MK

E

LT

CH

UNE

EST

LV

AL

RUS

F

M

AND

SRB2

FIN

N

BIH

TN