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Les thérapeutiques médicale et chirurgicale
dans les interruptions volontaires de grossesse.




Quelle que soit votre décision elle ne peut être mise en cause. Et si votre décision n'est pas prise nul ne peut la prendre pour vous, nul ne peut vous influencer.
Par contre nous pouvons tenter de vous aider à faire votre choix entre garder la grossesse ou l'interruption volontaire de grossesse médicamenteuse ( RU 486 ou Myfégtne) ou chirurgicale ( par aspiration ) en ayant envisagé les différentes facettes du problème.


En pratique...

L'aspiration

L'examen médical est décrit dans la page ivg

La technique de l'interruption volontaire de grossesse

Un médicament, comme le cytotec, est pris 6 heures avant l'interruption chirurgicale soit par voie orale soit par voie vaginale pour dilater le col de l'utérus
On procède à la désinfection puis à l'anesthésie ( locale le plus souvent )
Si la nécessaire dilatation du col n'est pas jugée suffisante par l'action des comprimés de cytotec on la complète instrumentalement
on procède à l'aspiration ( le curetage n'est plus en pratique utilisé sauf exceptions ).
L'intervention dure environ 20 à 30 minutes.
Un traitement complémentaire sera prescrit; il sera à prendre dans les 7 à 15 jours qui viennent : il s'agit d'utéro-contractants dont un des rôles est de permettre de chasser les caillots, de prévenir leur formation et d'éviter ainsi une collection intra-utérine ;
il s'agit encore d'une pilule ( à considérer aussi comme un médicament ) qui aidera à éviter une cicatrisation avec accolements que l'on appelle synéchies mais également à provoquer des règles avant leur date normale en arrêtant préventivement si nécessaire cette pilule.
Si l'on a pratiqué un frottis préventif et qu'il n'y a pas de chlamydia un traitement antibiotique n'est pas nécessaire. Si un frottis n'a pas été réalisé pour différentes raisons ( manque de temps etc..) un traitement antibiotique anti-chlamydia ( maladie sexuellement transmissible ) peut être prescrit en pré et/ou post IVG.

Les médicaments

La prise en charge médicale actuelle est de manière quasi générale l'association d'une anti-progestérone (mifepristone) ou RU486 ou Mifegyne et de misoprostol. ou Cytotec

Ce qui est divergent dans les traitements n'est pas l'usage de ces médicaments mais
· leurs dosages respectifs,
· l'âge de grossesse considéré comme limite d' utilisation
· l'emploi éventuel à domicile


Les dosages

Les dosages diffèrent selon les auteurs. Les Français furent les novateurs : ils ont introduit la méthode. Les anglo-saxons ont proposé depuis des modalités différentes qui ont assoupli la technique sans lui faire perdre de son efficacité.
Nous avons travaillé pendant environ un an selon le modèle : 3 comprimés de Mifegyne suivis 36 à 48 heures plus tard de 2 comprimés de cytotec par voie orale et enfin en cas de nécessité (après 3 heures) par 2 autres comprimés de cytotec. Un nombre important de publications de langue anglaise nous ont amené à diminuer la dose de mifegyne à 2 comprimés puis à 1 soit le tiers de la dose initiale. Nous n'avons pas enregistré de changement d'efficacité, mais notre nombre de cas est encore insuffisant pour déceler la différence de 1 % relatée dans certains articles "Contraception 2000 Jan;61(1):41-6 - Contraception 1999 Jan;59(1):1-6"


.

L'administration vaginale de misoprostol

Nous choisissons préférentiellement la voie vaginale qui selon la littérature serait plus efficace et qui donnerait moins de nausées et vomissements. C'est ce qui explique probablement que peu de patientes nous ont demandé des anti nauséeux.

"Contraception 2001 Aug;64(2):81-5"

    Les 1144 femmes recurent
  • soit deux doses orales de misoprostol (800 microg total) qui furent effectives à 95%,
  • soit une dose vaginale qui furent effectives à 99% (chi(2) = 23.95, p = 0.001).

Délai entre mifegyne et misoprostol

Il semble que ce délai souvent référencé de 36 à 48 heures ne soit pas impératif et puisse être assoupli de 1 à 3 jours sans incidence importante sur l'efficacité

7: JAMA 2000 Oct 18;284(15):1948-53
misoprostol administré par voie vaginale 1, 2, or 3 jours après la mifepristone
Schaff EA, Fielding SL, Westhoff C, Ellertson C, Eisinger SH, Stadalius LS, Fuller L.

    Résultats concernant 2255 femmes enceintes de 56 jours ou moins,
  • les taux d' avortements complets furent de 98% (95% confidence interval [CI], 97%-99%) parmi celles qui ont utilisé le misoprostol après 1 jour,
  • 98% (95% CI, 97%-99%) parmi celles qui ont utilisé le misoprostol après 2 jours, et
  • 96% (95% CI, 95%-97%) parmi celles qui ont utilisé le misoprostol après 3 jours.

Age de la Grossesse de 7 à 9 semaines

Depuis 9 mois nous répondons positivement aux personnes entre 7 et 9 semaines en considérant les résultats favorables de la littérature (*). Nous n'avons à ce jour pas eu à devoir faire face aux hémorragies que l'on pensait pouvoir redouter. Nous avons pris soin d'avertir les patientes de cette possibilité et de, si cette éventualité survenait en dehors de la période où elles étaient au centre, consulter rapidement un service d'urgence dont les coordonnées leur sont fournies en fonction de la proximité de leur domicile. Nous n'avons pas non plus déploré de pertes de sang importantes nécessitant une transfusion dans les grossesses jusqu'à 7 semaines; cependant dans un cas des pertes de sang plus conséquentes chez une patiente enceinte de moins de 7 semaines nous ont conduit à hospitaliser temporairement cette patiente (3 heures) : elle est ensuite rentrée chez elle sans qu'il y ait eu nécessité d'une intervention secondaire.
Notre expérience limitée conduit à penser que les résultats en efficacité ( hors saignements ) sont équivalents de 7 à 9 semaines à ceux des grossesses de moins de 7 semaines, en accord avec les données de la littérature

* - Contraception 2000 Jan;61(1):41-6.
Les avortements médicaux complets survinrent dans 97% des cas de moins de ( ou = à ) 56 jours et 96% des cas du groupe de 57 à 63 jours de grossesse.

Age de la Grossesse de 9 à 13 semaines

Nous n'avons pas d'expérience dans cette tranche d'âge. Au vu des résultats de la littérature nous pensons que ces patientes devraient pouvoir bénéficier du traitement médical si elles le souhaitent, mais dans une structure qui puisse faire face aux difficultés thérapeutiques éventuelles. L'association mifegyne misoprostol est déjà connue et utilisée avec de bons résultats en secteur hospitalier ( hopital de jour ) pour interrompre des grossesses pathologiques. Ces techniques pourraient être étendues aux interruptions volontaires.

9 - Br J Obstet Gynaecol 1999 Jun;106(6):535-9.
OBJECTIF: Evaluer l'efficacité d'un régime médical pour l'interruption de grossesse dans la gamme d'âge gestationel de 63 à 83 jours.
METHODES: Le traitement médical employé fut de 200 mg de mifepristone ( un comprimé ) suivi oralement après 36 à 48 h par misoprostol 800 microg par voie vaginale ( 4 comprimés ).
RESULTATS: L'interruption médicale de grossesse fut choisie en premier par 253 (80.8%) des 313 femmes et fut fructueuse chez 239 d'entre elles (94.5%). Le traitement médical fut répété pour achever l'avortement chez trois femmes (1.2%) et l'évacuation chirurgicale de l'utérus fut nécessaire dans 10 cas (4.0%).
10 - Br J Obstet Gynaecol 1999 Jul;106(7):706-10.
CONCLUSIONS: La combinaison de mifepristone 200 mg oral suivi par le misoprostol vaginal et oral est une thérapeutique non invasive, efficace pour l'avortement du deuxième trimestre de grossesse.
11 - Hum Reprod 2002 Jan;17(1):92-8
Comparaison entre avortement médical et chirurgical de 10 à 13 semaines de gestation.
Ashok PW, Kidd A, Flett GM, Fitzmaurice A, Graham W, Templeton A.
University of Aberdeen and Grampian University Hospitals NHS Trust, Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Aberdeen, Aberdeen Maternity Hospital, Foresterhill, Cornhill Road, Aberdeen AB25 2ZD, Scotland, UK.

    RESULTATS: Avortement médical
  • 5.4% ont eu besoin d'une intervention complémentaire comparés avec les 2.1% de celles qui ont eu la chirurgie, cette différence n'étant cependant pas statistiquement significative.
  • Les effets secondaires furent plus élevés chez les femmes médicalisées
  • Aucune différence dans le taux des complications majeures jusqu'à 8 semaines.
    CONCLUSION: L'avortement médical est sans risque et effectif de 10 à 13 semaines de gestation et doit être pris en considération chez les femmes qui souhaitent éviter la chirurgie et l'anesthésie.

Lieu de l'intervention

Nous proposons ( sauf cas particuliers ) que la mise en place des comprimés vaginaux se fasse à la maison si le domicile est proche, et que les patientes rejoignent ensuite le centre ( pas plus d'une heure après la mise en place ). Nous pouvons dès lors les conseiller notamment en cas de douleurs, de nausées ou de tout autre souhait d'aide. L'accueil psychologique est assuré. Environ une heure après la deuxième dose, même si l'avortement n'est pas encore réalisé, nous autorisons la patiente à rejoindre son domicile. Elle sera restée au centre environ 4 heures. La nouvelle convention INAMI propose 3 heures. Pour le moment les femmes trouvent que cette procédure leur convient. Si celà ne leur convenait plus nous ne pourrions, étant liés par la convention INAMI, les autoriser à partir. Elles ne le pourraient qu'en signant une décharge comme en cas d'hospitalisation. Donc elles restent libres de leur choix, pas les centres. Aujourd'hui l'attitude américaine, "du tout à domicile", nous surprend un peu. Avec le recul elle nous semblera peut-être justifiée.

12 - Echo du Congrès F.I.A.P.A.C ( 24/25 novembre 2000)
Faut-il garder les patientes hospitalisées après la prise de misoprotol ? Une étude auprès de 199 femmes françaises montre que 98 % d'entre elles préfèrent cette solution actuellement.

13 - ** L'ensemble des publications nord-américaines fait état de l'administration du misoprostol à domicile.

À propos de la douleur

On peut raisonnablement penser qu'une femme aura à gérer trois types de douleurs : physique, morale et psychologique. Ces trois types étant intriqués et variables d'une femme à l'autre.
Les douleurs ( crampes type règles douloureuses ) ont été en général peu importantes et facilement maîtrisées grâce à des comprimés d' antalgiques de palier 1 dans la classification de l'OMS comme le paracétamol.
Habituellement et sur demande nous employons une association paracétamol-codéine, la codéine étant un antalgique de palier 2. Exceptionnellement le dosage des comprimés ( 500/30 ) semble un peu insuffisant. On peut s'interroger dans ces cas - quelle est la part physique? Il nous semble faire aucun doute que les affects moraux ( sentiment de culpabilité etc...) ou psychologiques ( comme par exemple le désir inconscient de grossesse ) interviennent dans cette problématique.
Il nous a semblé que le vécu fut d'autant mieux perçu que les patientes ont été reçues par groupe de trois ou quatre, sauf si leur choix allait clairement vers un isolement ( effet de groupe positif - moins anxiogène ? ).

Le suivi

Nous effectuons un contrôle échographique à 10 jours. Nous avons constaté un nombre réduit de rétentions qui ont été éliminées d'une part grâce au déclenchement des règles ( en stoppant la pilule contraceptive que nous avions prescrite ) et à la nouvelle prise de cytotec. A ce jour nous n'avons du pratiquer que trois aspirations secondaires pour rétention persistante ( inférieur à 2% )

L'avis des Femmes

Nous nous sommes informés de leurs avis mais n'avons pas sollicité d'avis systématiques ou écrits. Les Américains oui.

14 - Am J Obstet Gynecol 2000 Jun;182(6):1292-9
OBJECTIFS: Nous avons pensé comparer l'acceptabilité de l'aspiration chirurgicale avec l'avortement médical chez les femmes Américaines.
Des questionnaires concernant les attentes et vécus furent distribués avant l'avortement et 2 semaines plus tard.
RESULTATS: Les personnes ayant pratiqué l'avortement médical dirent d'une manière claire leur plus grande satisfaction que celles ayant eu recours à l'aspiration. Si c'était à refaire, 41.7% des personnes ayant eu une interruption chirurgicale choisiraient l'option médicale et seulement 8.6% de celles ayant eu un avortement médical choisiraient l'option chirurgicale.

Protocole et Résultats


    Protocole actuel
  • Jour 1 : 1 comprimé de mifegyne, par voie orale, à prendre à la maison
  • Jour 3 : 3 comprimés de cytotec par voie vaginale, à mettre à la maison, la patiente rejoint le centre de planning après une heure environ, si l'expulsion n'a pas eu lieu après 3 heures deux autres comprimés de cytotec sont mis en intra vaginal.
  • Prise de pilule contraceptive après l'expulsion
  • Après dix jours contrôle échographique et si nécessaire ( en cas de rétention ) arrêt de la pilule contraceptive et reprise de deux comprimés de cytotec.

    Nos résultats
  • Des 200 cas traités nous avons du effectuer trois aspirations secondaires pour rétention ( inférieur à 2% ). Ces chiffres concordent avec ceux de la littérature.
  • Nous avons rencontré une hémorragie avant 7 semaines n'ayant pas nécessité de transfusion
  • Nous n'avons pas ressenti ni noté de différence appréciable de 7 à 9 semaines
  • Nous pensons que cette alternative médicale pourrait aussi être envisageable après 9 semaines ainsi que dit ci dessus. Nous en avons une expérience collective hospitalière où cette technique a remplacé à son avantage les techniques d'interruption du deuxième trimestre employées précédemment pour raisons médicales .

Complications

Complications selon l'Université de Genève


Bibliographie des modalités thérapeutiques
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