Traitement Actuel de la Ménopause


Bénéfices et risques de la thérapie de remplacement pendant la ménopause :

Les idées actuelles en évolution.
La prévention non hormonale de l'ostéoporose


A) - Au cours des vingt dernières années on a pu observer un intérêt croissant pour la thérapie de remplacement à la ménopause. ( HRT ou Hormonal Replacement Therapy ou plus simplement la pilule de ménopause ). Elle est ou était principalement employée pour améliorer la qualité de vie des femmes souffrant de symptômes vasomoteurs ( bouffées de chaleur ) mais aussi pour la prévention de l'ostéoporose et de maladies cardio-vasculaires.

Les publications actuelles sont telles que la conduite qui prévalait jusqu'à présent est remise en discussion et qu'il serait judicieux de revoir son médecin pour réévaluer le traitement à suivre pour chaque cas individuel.



1 - Thérapies de remplacement à court terme pour améliorer la qualité de vie des femmes
· bouffées de chaleur, sueurs nocturnes
· troubles de l'humeur
· traitement de l'atrophie vaginale
· prévention des infections urinaires

2 - Il était admis qu'un traitement de substitution hormonal prévient l'ostéoporose ( responsable chez la personne âgée de tassements vertébraux par exemple et de fractures telle celle du col du fémur ).

· Le bénéfice de la thérapeutique subsiste mais d'autres médicaments non hormonaux tels le raloxifène et les biophosphonates peuvent prendre le relais (remboursés en cas d'anomalies de la densitométrie osseuse).

3 - Il était bien connu également qu'un traitement de substitution contribuait à une prévention de maladies. cardio-vasculaire
· amélioration du cholestérol, et effet bénéfique direct sur les vaisseaux Celà reste vrai mais la mortalité cardiovasculaire ou la fréquence des infarctus n'est pas diminuée. Et il y a un risque accru thrombo-embolique

· L'association Cardiologique Américaine conseille actuellement ( 1er trimestre 2002 ) de ne pas initier un traitement uniquement pour ses effets protecteurs potentiels contre la maladie cardio-vasculaire; L'HRT n'étant pas en outre recommandé pour les femmes présentant une affection cardiaque


4 - On pense donc actuellement qu'il ne faut plus traiter systématiquement à long terme mais évaluer les risques / bénéfices de façon individuelle



Aux Etats-Unis l'étude WHI (Women's Health Initiative) a été arrêtée précocement par les NIH (National Institutes of Health).
D'aprés un communiqué de presse le risque de continuer le traitement serait trop important par rapport au bénéfice.

L'étude WHI avait pour but d'étudier les risques et bénéfices des estrogènes et progestogènes chez des femmes en post-ménopause.
D'après le JAMA (17 Juillet 2002,vol. 288,3)  l'utilisation pendant 5,2 années de la préparation mentionnée ci-dessous donnerait un



risque accru
· de cancer mammaire (risque relatif= 1,26);
· de maladie coronarienne (RR = 1,29);
· d'accident cérébrovasculaire (RR = 1,91)
· et d'embolie pulmonaire (RR = 2,3)


Par contre, dans le même groupe on a constaté
· une diminution du risque de cancer de l'endomètre (RR = 0,83),
· de fractures du col du fémur (RR = 0,66)
· de cancer colorectal (RR = 0,63)
· et de décès pour d'autres causes (RR = 0,92).



c'est à dire que si 10.000 femmes sont traitées pendant un an il y aura en plus

· 8 cancers du sein invasifs
· 7 accidents coronariens
· 8 accidents cérébrovasculaire
· 8 embolies pulmonaire


en moins

· 6 cancers colorectal
· 5 fractures du col du fémur


L'étude a été arrêtée uniquement pour le groupe de femmes qui recevaient 2,5 mg d'AMP + 0,625 mg d'EEC (Prempro); le groupe recevant des estrogènes seuls n'a pas été arrêté.


Une publication dans "Archives of Surgery 2002;137:1015-1021." montre aussi que l'on trouve plus de cancers du sein chez les femmes sous traitement hormonal (mammographies) mais qu'elles auraient un meilleur taux de survie que les femmes ne recevant pas de traitement hormonal de substitution.

B - Autres effets

1 - Ils provoquent une stimulation de l'utérus et peuvent causer des saignements ( règles dont l'origine devra être précisée car il y a augmentation du risque du cancer de l'endomètre).
Pour contrer cet effet négatif on emploie un deuxième composant (progestérone) ou un autre médicament de ménopause qui garde les effets positifs mais ne provoque pas de saignements ( tibolone ) . Il faut néanmoins signaler que de rares patientes ont néanmoins eu des saignements sans raison.
De plus ce dernier médicament a un effet positif sur l'humeur ( la dépression ) et la libido ( ce qui s'expliquerait par la composante androgénique du médicament, composante qui n'existe pas dans les autres médicaments: le désir sexuel est influencé par les androgènes ), ce qui amène des médecins à prescrire également des androgènes en plus des oestrogènes en ménopause ).
Et il n'aurait pas d'effet oestrogène sur le sein.


2 - Un autre organe cible est le sein : il s'agit de savoir s'il n'y a pas une augmentation de fréquence du cancer du sein, et de savoir aussi si le risque augmente en fonction de la durée du traitement.

Le JAMA au début de l'année 2000 a fait paraître un article qui incitait les médecins à la prudence en cas de facteurs de risques présents.
Il était admis en effet que les traitements étaient hautement bénéfiques au cours des dix premières années post ménopause : diminution de la mortalité globale de 25% à 10 ans mais qu'au delà une partie des bénéfices était perdu suite à l'augmentation légère du risque de cancer du sein.
Le JAMA (17 Juillet 2002,vol. 288,3)  signale que l'utilisation pendant 5,2 années d'une préparation contenant oestrogènes et progestatifs a montré un risque accru de cancer mammaire (risque relatif= 1,26).
Il faudra donc au médecin lors de son conseil considérer et expliquer les risques et bénéfices en fonction du profil individuel de sa patiente.



C - Une nouvelle approche s'élabore qui consiste à essayer de prévenir ce cancer.

Pour ce faire on utilise une nouvelle forme de médicament : les "SERM" .
( selective estrogen receptor modulator )

Cas particulier des Personnes à risques élevés : Un de ces "SERM" ( le tamoxifène ) pourrait avoir une action importante dans la prévention du cancer du sein. Cependant il a des effets secondaires également importants sur l'utérus ce qui fait que l'on ne peut l'utiliser en prévention qu'avec prudence , d'autant que l'on signale 4% de thrombo embolies (un autre médicament : l'Anastrozole pourrait dans cette indication et pour des "personnes à risques" se révéler plus intéressant avec moitié moins de complications thrombo-emboliques.( The Lancet de Septembre 2002) )
Un autre "SERM" : ( le raloxifène ) a comme indication principale le traitement de l'ostéoporose. Il n'a pas d'action sur l'utérus ( ce qui est bien ); au niveau du sein il donne moins de tensions mammaires et moins de sensations douloureuses ( mastalgies ) que le traitement HRT classique. Dans cette indication on peut encore citer une autre catégorie de médicament dont fait partie notamment le Fosamax.
Quelques publications montrent une diminution du risque du cancer du sein chez la femme avec le raloxifène ( 53 % dans une étude ). Expérimentalement il a été démontré en outre que ces "SERM" inhibent la prolifération de cellules cancéreuses humaines oestrogéno-dépendantes in vitro et le développement de tumeurs mammaires induites chez le rat in vivo.
Les désagréments sont des bouffées de chaleur, des crampes dans les jambes et un risque thrombo-embolique.
( information Medline ) Il faut encore citer l'étude MORE ( Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation )
Après 40 mois de traitement de femmes ménopausées par le raloxifene le risque de cancer invasif du sein a été réduit de 76% : 13 cas de cancer du sein sur 5129 femmes avec raloxifene et 27 sur 2576 sans raloxifene. ( JAMA 1999; vol281, 2189-2197)

En conclusion : effet positif sur l'ostéoporose; pas d'effets négatifs utérins, un probable effet préventif sur l'incidence du cancer du sein ( ceci doit encore être confirmé par d'autres études en cours ).

D - L'adjonction d'autres médicaments tels les androgènes .




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