Hystérectomie
et ses alternatives
pour affections bénignes


   

Hystérectomies


L'hystérectomie

est une des opérations les plus courantes pratiquées en Gynécologie pour des femmes dont l'âge moyen est de 35 à 55 ans.

Actuellement il y a des alternatives de plus en plus nombreuses pour les maladies bénignes :

  • le fibrome qui représente selon les auteurs et leur pratique de 30 à 90% des hystérectomies,
  • les hémorragies gynécologiques ( Ménorragies ou Métrorragies : les hémorragies sont un problème qui concerne quelque 20% des femmes avant la ménopause. )
  • l'endométriose

On peut distinguer 4 approches thérapeutiques parmi les solutions alternatives proposées
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Hystérectomie Abdominale


Les indications à retenir pour la voie abdominale sont :
  • L'utérus qui contient de gros fibromes ( bénins ) car les gros fibromes seront difficiles à extraire par le vagin d'autant plus difficilement que la femme n'aura pas eu d'enfants.
  • La probabilité ou la certitude de cancer de l'utérus, des ovaires, du col ou du vagin.
  • Les fibromes qui grandissent rapidement, comprimant des organes ou causant des complications chez une patiente n'ayant plus de souhait d'enfants.
  • La patiente qui a une endométriose sévère.
  • La patiente qui a une maladie inflammatoire pelvienne.
  • en cas de saignements utérins incontrôlés par un autre traitement.

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LAVH


Qu'est ce qu'une L.A.V.H. ?

C'est une hystérectomie par voie mixte ( laparoscopique et vaginale ).
L.A.V.H. est un sigle qui signifie hystérectomie vaginale assistée par laparoscopie
Le laparoscope coupe les ligaments, qui libèreront l'utérus de ses attaches. L'utérus est alors enlevé par le vagin. Cette procédure peut aussi inclure l"enlèvement des ovaires et des trompes.

La laparoscopie en fait assiste l'hystérectomie vaginale et peut réduire la nature invasive de l'acte opératoire.
Il y a moins de douleurs associées qu'avec l'hystérectomie classique et la convalescence est plus courte.


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Hystérectomie Vaginale


Elle est en principe si c'est possible préférable à l'hystérectomie abdominale car elle ne donne pas de cicatrice mais surtout est mieux supportée, a moins de complications et nécessite moins de convalescence.

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Hystérectoscopie Opératoire  


L'hystéroscopie fut d'abord diagnostique et est alors une alternative au curetage.
Elle devint très vite opératoire et traite les saignements ( par résection de l'endomètre ), l'abation de polypes et l'exérèse de fibromes sous muqueux. Elle peut être alors une alternative à l'hystérectomie.
Cette technique ne requiert qu'une hospitalisation minimum.
Les complications sont rares (3.9% d'une série canadienne de 800 : fausse route lors de la dilatation cervicale (6), perforation utérine (7), trop grande absorption de fluides + de1500 ml (8), des saignements modérés (5), de l'endomyométrite (4), et une grossesse intrautérine (1).
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L'approche médicale  


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Embolisation


L'embolisation de l'artère utérine est un nouvelle thérapeutique, encore peu pratiquée, moins invasive pour traiter les fibromes utérins non cancéreux.web source
web source belge très didactique
Dans cette technique l'irrigation du fibrome est bloquée ce qui conduit à leur diminution de volume.

L'embolisation de l'artère utérine est donc une alternative à l'hystérectomie et permet de conserver l'utérus, les cycles hormonaux et nécessite moins de convalescence que l'hystérectomie classique.

Pratiquement pour réaliser l'embolisation de l'artère utérine , un tube mince ( un catheter ) est introduit dans les artères des jambes et est guidé par radiographie vers les vaisseaux sanguins qui nourrissent le fibrome utérin. Des minuscules bouchons sont placés pour arrêter le flux de sang vers le fibrome qui dès lors diminue de volume graduellement au cours des semaines et mois suivants.

Cette technique est utilisée depuis plus longtemps dans d'autres indications.

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Choix alternatifs


La tendance actuelle va vers les thérapies plus conservatrices, les femmes étant de plus en plus intéressées par une approche moins radicale.
 •  Le fibrome peut être traité médicalement ou chirurgicalement sans hystérectomie en fonction des symptômes et de l'étendue de la maladie de la patiente.
Théoriquement la patiente et son médecin peuvent dans certains cas préférer

  • Soigner les fibromes par l'observation seule. Cette attitude n'est valable que pour les patientes sans symptômes et sans désir de grossesse. Si les résultats escomptés ne se confirment pas il faudra modifier ce premier choix.
    Jusqu'à très récemment, le volume utérin seul était une indication d'hystérectomie, indépendamment des symptômes de la patiente. Chez les patientes source web dont le volume utérin est moindre ou égal à celui d'une grossesse de 3 mois, sans symptômes ou signes de compression, l'observation est une alternative raisonnable. Quand le volume utérin est plus grand que 3 mois, le traitement individualisé est préconisé.
  • Ces cinq dernières années, les choix médicaux se sont diversifiés grâce à des médicaments comme les analogues GnRH ( avec complément hormonal ), le Ru486
  • La myomectomie ( n'enlever que le fibrome ) réalisée par laparotomie, laparoscopie ou hystéroscopie est une option pour la patiente qui désire garder son utérus. La myomectomie était traditionnellement uniquement proposée aux seules femmes qui souhaitaient garder leur possibilité de grossesse. Actuellement, grâce aux améliorations techniques c'est devenu une alternative valable à l'hystérectomie.
  • L'embolisation
  • Photo Coagulation Intersticielle au Laser ( Interstitial laser photocoagulation ILP)
    La technique, encore au stade préliminaire, consiste à insérer une fibre optique dans la lésion et d'utiliser alors le laser qui détruit cette lésion sans endommager les tissus normaux. American Journal of Obstetrics and Gynecology. - Aout 2002

 •  Le saignement utérin anormal :
Les options thérapeutiques pour traiter les hémorragies se sont diversifiées. Le meilleur choix dépend de la cause, qui peut être une lésion anatomique telle que polype, fibrome, hyperplasie, ou un désordre hormonal.
  • Selon Battistini source web " Les thérapies hormonales anciennes et nouvelles sont utilisées avec un nouvel intérêt pour gérer le saignement utérin anomal ." Elles peuvent régulariser le cycle ou induire une aménorrhée
  • L'option de la mise au repos des ovaires avec les analogues GnRH et l'ajout d'hormones substitutives est explorée.
  • Un femme préménopausée qui a des saignements par anovulation (ménorragies ou métrorragies ) peut être traitée avec des progestatifs, ou un contraceptif faiblement dosé. En plus de soulager la douleur et d'autres symptômes, le traitement hormonal peut améliorer l'efficacité de la chirurgicale conservatrice en réduisant la taille des fibromes devant être enlevés.
  • La résection endométriale par hystéroscopie avec le laser ou le résectoscope est une alternative chirurgicale à l'hystérectomie quand le saignement ne répond pas à la thérapie médicale et que la patiente désire garder son utérus.
  • Nouvelle approche dans le traitement de la ménorragie
    Une équipe de chercheurs belges de l'UCL a inventé et mis au point un système original pour traiter les ménorragies.
    20% des hystérectomies pourraient être évitées. ( Il y a une hystérectomie pour 200 femmes adultes en Belgique annuellement ( mortalité de °1/1000°°, hospitalisation une semaine minimum, complications psychosomatiques, traitement médicamenteux souvent inefficace ).
    Un nouvel appareillage ELITT ( Endometrial Laser Intrauterine Thermal Therapy ) vient d'être mis au point.
    Résultats
    Le taux d'aménorrhée ( absence de règles ) est de plus de 70% par an ce qu'aucune technique n'avait enregistré jusqu'à présent.
    De plus si on considère l'aménorrhée et l' oligoménorrhée comme le résultat à atteindre le taux de réussite avoisine alors 90 %.
    Paru dans la Semaine Médicale n° 109 du 24 février 2000 auteur Dr. I. Ferrière
  • Ablation Thermique de l'Endomètre par une autre approche thérapeutique ( utilisation d'un ballon porté à 80° ) pour traiter les Ménorrhagies
    Une publication parue en Septembre 2002 dans l'American Journal of Obstetrics and Gynecology ( Am J Obstet Gynecol 2002;187:545-550. Auteurs : Dr. Pellicano et collègues de l'Université de Naples ) montre que cette approche donne de très bons résultats tant dans la procédure que dans le suivi à 2 ans.


 •  L'endométriose
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Sexualité


Une hystérectomie ne devrait pas changer la sexualité ( désir ou aptitude à atteindre l'orgasme ).
Les relations sexuelles peuvent recommencer 4 à 6 semaines après l'acte chirurgical.

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Complications Chirurgicales


Source : Department of Obstetrics and Gynecology, University of Turku, Finland.

    La population étudiée pendant une période d'un an a englobé 687 femmes qui ont été soignées par
  • 516 hystérectomies abdominales
  • 105 hystérectomies vaginales et
  • 66 hystérectomies laparoscopiques .
    Des complications opératoires sont survenues au total chez 16 patientes (2.3%)
  • 9 patientes dans le groupe hystérectomie abdominale (1.7%)
  • 4 patientes (3.9%) dans le groupe hystérectomie vaginale et
  • 3 patientes (4.5%) dans le groupe hystérectomie laparoscopique
    Les complications postopératoires ( pendant le séjour à l'hôpital ) furent au total de 28.5%
  • dans le groupe hystérectomie vaginale (41.9%)
  • dans le groupe hystérectomie abdominale (28.3%) et
  • dans le groupe hystérectomie laparoscopique (9.1%)
  • L'infection postopératoire, incluant l'infection urinaire, fut le problème principal, à la fois pendant le séjour à l'hôpital et la période de convalescence à domicile. Il fut aussi la raison principale pour la réadmission à l'hôpital.
AUTEURS :
Meltomaa SS; Makinen JI; Taalikka MO; Helenius HY
Publié par : J Am Coll Surg 1999 Oct;189(4):389-96

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Complications de l' Embolisation


Source : Department of Obstetrics and Gynecology, Health and Science Center at Brooklyn, New York, USA.

Les taux de réussite semblent prometteurs avec un taux d'échecs très bas.
Cette procédure permet une réduction significative de volume ( utérin et fibrome ) de 20 à 80%.
Des douleurs sont communes le premier jour post-intervention, nécessitant souvent l'usage de médicaments antiinflammatoires nonstéroïdiens par voie intraveineuse et une analgésie.
Les rares complications incluent l'endométrite, la pyométrie, et la nécrose utérine, qui peuvent nécessiter une hystérectomie. Le suivi a été de 6 à 60 mois. Les implications sur la fertilité subséquente n'ont pas été établies.
AUTEURS : Abulafia O; Sherer DM
Publié par : Obstet Gynecol Surv 1999 Dec;54(12):745-53

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Liens - Références


Guidelines, statements, opinions, evidence based medicine
Treatment of Common Non-Cancerous Uterine Conditions
Alternatives to Hysterectomy
Uterine Artery Embolization
Radical Hysterectomy:A Guide to Patient
Laparoscopic Hysterectomy -- Is There a Benefit?
Alternatives to Hysterectomy
Laparoscopic Assisted Vaginal Hysterectomy (L.A.V.H.)

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