MEDISCH ONDERZOEK tot de GESCHIKTHEID voor 'de SPRONGEN PARA

NAAM:............................................. ,....................... Voornaam....................... plaats en geboortedatum ..........................

Beroep:....................... Sport....................... regelmatig - onregelmatig

Adres: ..................................................................................................................................................................

A : ONDERVRAGING datum en oorzaak

- Hoofdpijn, migraine:

- Schedelcontusie, hersenschudding:

- Convulsies, épileptie, bewustzijnverlies:

- BJonchitis, longontsteking, TBC; longvliesontsteking, enz.: - B_langrijke dyspnoe na inspanning:' . ,

- Duizeligheid; oorsuizen enz.

- .Acute gewrichtsrheuma, andere 'hartziekten:

- Liesbreuken, enz.

- Leverziekten (hepatitis), maag- en darmziekten:

- Suikerziekten:

- Njerziekten, albuminurie:

- Gezichtsstoornissen:

- Gehoorstoornissen:

-Schedelbreuk:

- trauma van de wervelzuil:

- andere beenbreuken:

- Heelkundige ingrepen, verblijf in het ziekenhuis: reden:

- Ontwrichtingen, meniscusletsel:

___________________________________________________________________________

B : MEDISCH ONDERZOEK- '

- Grootte______________ Gewicht_______Borstomvang bij: in-:___________....................... uitademen:______________

- Algemeen fysisch uitzicht goed - middelmatig,- zwak

- Littekens, misvormingen, heelkundige afwijkingen:_____________________________________________

- Pols: __________B.D.:______________ Auscultatie:___________Hart:________Longen:______________

- onderzoek van abdomen: lever:_______________________Lieskanaal:____________________________

milt__________Littekens, spiertonus van buikwand: _______________________

nieren:_________________________aambeien: _________________________

- Wervelzuil= inspectie:____________________Percussie:_____________ beweegbaarheid:_____________

- Ledematen: bovenste: spiertoestand______________________________Beweegbaarheid gewricht_______

onderste: littekens__________misvormingen________________aderspatten___________________

- Onderzoek van het centraal zenuwstelsel:_________________________ perifeer z.S.:__________________

Gezichtsscherpte (in 1/1 oe) R.O_______L.O. : en met glazen: R.O___________________L.O_____________

- Kleurenindruk: ___________________________________________________________________________

- Oren: oorbuis____________________en trommelvlies:___________________________________________

- Urineonderzoek:_____________albumine:___________________________suiker:_____________________

BESLUIT VAN HET ONDERZOEK

Geschikt: ......................... Ongeschikt (reden): .......................... ,...

Datum van het onderzoek: '

Stempel en handtekening van de geneesheer: