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Associazione Veneti Bruxelles asbl
Rue Montoyer 18/B, 1040 Bruxelles
fax 02-2307462
veneti@tiscalinet.be
http://home.tiscalinet.be/veneti/
MODULO DI ISCRIZIONE 2002
FORMULAIRE D' ISCRIPTION 2002
Il/La Sottoscritto/a
nome __________________________________________________
cognome __________________________________________________
indirizzo completo __________________________________________________
codice postale _______ città __________ stato____________
telefono abitazione __________________________________
telefono lavoro ______________________________________
fax _______________________________________________
posta elettronica ____________________________________
presa visione dello STATUTO
chiede l'ammissione come socio aderente
e provvede al versamento della quota annuale di 30 EURO:
( ) con versamento sul conto BBL n. 310-1620542-49
( ) altrimenti (specificare:) _______________________________
(data e firma) ___________________________
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