Je soussignι
Docteur en mιdecine ΰ
Certifie avoir examinι Monsieur/Madame
Nι(e) le :
Domiciliι(e) ΰ .
et dιclare quil (elle) est apte ΰ la pratique de la course ΰ pied en compιtition hors stade sans contre-indication mιdicale
fait ΰ le ...../ ./ 2011.
Cachet du mιdecin : signature :