Psychogériatrie : La démence

 

La personne âgée ,les proches et le personnel soignant dans leur rôle préventif.

 

1. Introduction .

 

Les personnes âgées occupent dans la société une place sans cesse plus importante. Ceci s’observe aussi bien du point de vue quantitatif que qualitatif. Non seulement le nombre de personnes âgées croit, mais leur espérance de vie s’allonge également et donc les problèmes auxquels elles se voient confrontées augmentent dans de mêmes proportions.

 

Lorsque l’on parle de personnes âgées on oublie généralement que 95% d’entre elles vivent chez elles ou séjournent dans un domicile de substitution. Lors de la lecture des rapports de grands organismes de soins de santé (Inami, O.M.S...), on a l’impression que l’attention se porte surtout vers les 5% qui nécessitent effectivement des soins et sont dépendants de la société .

 

Lorsqu’il s’agit d’affections purement somatiques, la médecine est généralement capable d’établir un bon projet thérapeutique. Elle peut même s’aventurer à exprimer en plus du diagnostic, certains pronostics à court ou moyen terme.

 

Lorsqu’il s’agit d’une détérioration des fonctions mentales, psychiques et cognitives, le soignant a alors bien plus vite l’impression pour ne pas dire la peur de s’aventurer sur un terrain hasardeux. Le diagnostic reste imprécis, le plan de soin incertain, de sorte que la thérapie ainsi que l’entourage immédiat ne constitue pas un ensemble d’éléments nettement définis ayant un but commun. En dépit de ces circonstances c'est à ce moment précis que devront êtres prisent des décisions déterminantes pour l’évolution future de la personne âgée.

 

 

Quelques exemples pour illustrer ces propos :

 

· Un des membres d’un couple de personnes âgées vient à décéder. Il faudra, pour celui qui reste, trouver la formule de logement la plus adéquate : vivre seule, demeurer chez des tiers (enfants, amis...), aller dans une maison de repos ?

 

· Un homme de 84 ans souffre d’une infection de la vésicule biliaire. Quel choix adopter : opérer ou non ? Quelles seront les répercutions de l’éloignement de l’environnement sécurisant ? Autrement dit quelles sont les ressources psychiques de la personne et quel est son potentiel adaptatif face à des changements violents et pour le moins cause de traumatisme .

 

· S’installer chez des proches nécessite d’importants travaux d’aménagement de l’environnement. Cela en vaut-il la peine ? les dépenses seront-elles en rapport avec la durée d’utilisation qui en sera faite ?

 

Ces exemples font ressortir combien l’entourage et la personne âgée elle-même attendent de la part des soignants un soutien, un éclaircissement face à des situations où très vite ils se sentent dépassés.

 

On doit toutefois se poser la question de savoir si l’on est en situation de faire des déclarations sensées à propos des fonctions cérébrales ? Sans doute, dispose-t-on d'une série de tests psychologiques qui semble permettre d’évaluer les diverses fonctions (mnémoniques, cognitives et affectives ) mais ils dépendent plus de la responsabilité médicale que des compétences attribuées au personnel de nursing, notre rôle est alors celui de « rapporteur », d’observateur, puisqu’en somme le personnel soignant (en institution ou à domicile ) a entre autres comme fonction celui de lien entre le médecin, la famille...

 

Le problème du diagnostic de la démence est un problème complexe. Ce problème est nettement simplifié lorsqu’il s’agit d’un tableau clairement démentiel pour lequel des tests scientifiques ont été établis (E.E.G, potentiel évoqué...).

Souvent, il arrive que l’on rencontre une symptomatologie comparable à une entrée en démence alors qu’il peut s’agir d’un trouble psychologique transitoire dû à un traumatisme, à la perte d’un proche, et ensuite on constate chez cette personne âgée de réelles possibilités intellectuelles .

Il est beaucoup de déments qui ne devraient pas l’être.

Pourquoi les médecins et les équipes soignantes multidisciplinaires ne réservent-ils pas plus souvent le diagnostic de démence jusqu’au moment où il n’y a plus d’hésitation possible ?

Il n’y a pas d’urgence dans le traitement s'il s’agit bien d’une démence.

Le désavantage reste l’incertitude dans laquelle on laisse la famille et les proches.

Mais très souvent le diagnostic de démence sous-entend encore une notion de fatalisme : « il n’y a plus rien à faire, laissez-le tranquille... ».

 

En posant trop tôt un diagnostic de démence le médecin et l’équipe inter-disciplinaire place ainsi le patient dans une situation irréversible. On le maintient sans plus. Il va se sentir inutile, seul, il aura peur de l’avenir ou plutôt de cette absence d’avenir. Il vivra une situation de deuil. On sous-estime trop souvent ce vécu psychique suite à un diagnostic établi. Ce sont les facteurs d’environnement conjointement à la diminution des fonctions cérébrales et des capacités d’adaptation, qui modifient cet équilibre fragile, et qui font glisser la personne âgée vers une démence irréversible.

C’est pourquoi il faut tenir compte de tous ces facteurs avant de prononcer le mot fatidique Démence.

 

Avant de parler de la démence, il faut mettre en avant que les troubles psychiatriques les plus souvent rencontrés chez les personnes âgées sont les plaintes liées aux phénomènes anxieux (près de 30%) ensuite, il s’agit des phénomènes de type dépressif (environ 20%) si nous comptabilisons encore les troubles confusionnels en réaction à certains événements et les troubles mentaux étrangers à l’âge, les diagnostics de démences peuvent encore être réduits.

 

2. La démence peut être prévenue.

 

La prévention primaire semble être l’information des familles et des personnes âgées sur un domaine tabou et encore ignoré : la vieillesse elle-même...

N’oublions pas que l’existence des familles multigénérationnelles (à 3 ou 4 générations) est relativement récente. Tout comme l’adolescence prolongée, la sénescence prolongée est un phénomène nouveau et une classe sociale encore inconnue il y a quelques décades.

 

L’imaginaire culturel concernant la personne âgée correspondait à cette situation de personnage assez rare, survivant extraordinaire et un peu mythique, il était le doyen et il était respecté en tant que tel.

 

Pour beaucoup le mot vieillesse est encore synonyme de maladie : la personne âgée est un adulte qui souffre de maladies, de polypathologies comme on dit actuellement.

 

Conséquence : la médecine doit corriger cela... et il se crée une sorte de spirale de médicalisation. Elle s’accompagne d’un sentiment de frustration vis-à-vis de la médecine qui peut faire des miracles mais ne peut empêcher les gens de vieillir donc de changer et d’entrer dans une autre phase de l’existence.

 

La vieillesse n’est pas un âge accepté : tout comme les adolescents que leurs parents voient encore comme des enfants, l’entourage des personnes âgées voudrait encore les maintenir dans leur image d’adulte dans la force de l’âge et faire l’économie tant physique que psychologique des crises de le sénescence et des adaptations nécessaires.

 

Avant de parler de pathologie chez la personne âgée il est important de parler de la vieillesse, d’informer et de créer un discours collectif sur la vieillesse qui ne soit pas basé uniquement sur la maladie, les pertes de capacités, les déficits... Mais aussi une réflexion sur les évolutions et les particularités de la vie affective des personnes âgées ainsi que de leurs peurs et espoirs.

 

 

Lorsque prévention rime avec compréhension.

 

La démence a «été longtemps assimilée à une dégénérescence des cellules cérébrales, sans aucune possibilité de récupération. Un facteur important fréquemment mis en corrélation était l’artériosclérose.

 

Nous avons heureusement pris aujourd’hui du recul par rapport à cette conception étroite qui ne laissait entrevoir que peu de possibilités d’amélioration et ne contenait aucune solution de prévention . Pourtant, il est faux que Démence et vieillissement normal soient dans le prolongement l’un de l’autre. Chacun sait qu'avec l’âge une série de fonctions diminue : on oublie plus rapidement les faits nouveaux, on cherche les objets, on se répète, le rythme est ralenti... Mais ces manifestations n’apparaissent-elles pas dès l’âge adulte ? Il n’est jamais question de situation aiguë.

 

Lorsque des causes purement organiques sont au centre du problème (détérioration des cellules cérébrales, artériosclérose, Korsakow...), Il n’est pas moins vrai que l’entourage immédiat peut avoir une influence non négligeable dans l’évolution du processus de détérioration.

Il est important de trouver, en toutes circonstances, les éléments qui ne menacent pas l’équilibre précaire de la personne âgée. On peut ainsi agir préventivement, cela n’en vaut-il pas la peine ? Egalement pour nous-mêmes, car un jour, nous avons 20% d’être dans cette situation !

 

Il est important pour les soignants, les proches et pour les responsables de notre société (hommes politiques, organismes sociaux...), de créer des conditions optimales, permettant aux personnes âgées de vivre le mieux possible en tenant compte de leurs possibilités limitées . La réalisation de ces conditions de vie n’est pas une simple tâche de « politique en matière de personnes âgées » . Etant donné l’étendue du problème, toute la société est concernée, ce qui entraîne des répercussions sur la sécurité sociale, la politique de logement, la vie culturelle, le bien-être, les rôles dans la cellule familiale etc...

 

Outre ces considérations générales, mais néanmoins fondamentales, il est bon de considérer la prévention de la démence de façon plus pragmatique. On ne peut espérer des solutions concrètes pour chaque cas individuel, mais l’important est de briser le fatalisme qui entoure la démence, en attirant l’attention sur certaines facettes.

 

 

3. Comment pouvons nous agir sur l’évolution de la démence ?

 

 

Si nous admettons que la démence de la personne âgée (laissons ici partiellement de coté la maladie d’Alzheimer) est influencée par plusieurs facteurs, nous pouvons rechercher parmi ceux-ci lesquels peuvent être améliorés. Nous supposons simplement que les modifications au niveau des cellules nerveuses et de la circulation sanguine conjointement aux facteurs environnementaux jouent un rôle prépondérant.

 

a. Le cerveau et la circulation sanguine.

 

La science a peut-être énoncé récemment plusieurs idées nouvelles à ce sujet mais n’offre pas pour autant de solutions concrètes. On met en doute l’action d’une série de médicaments, mais ils continuent a être fréquemment prescrits. On entend alors souvent dire : « si cela ne fait de bien, ça ne fait de toute manière pas de mal... » C’est l’exemple typique du NOOTROPIL (c) qui aurait une action réelle sur la mémoire des sujets sains mais dont l’efficacité dans le cas de la démence n’a pas encore été nettement mis en évidence.

 

b. Les facteurs environnementaux.

 

Nous sommes tous convaincus que la diminution des fonctions cérébrales s’accélère lorsque les circonstances de vie de la personne âgée deviennent moins favorables.

L’isolement, la solitude jouent ici indubitablement un rôle essentiel dans le processus de déclin.

Si nous voulons agir concrètement, en attendant que les progrès de la science médicale nous aident, nous devons tout mettre en œuvre pour combattre, le plus tôt possible, tous les facteurs qui entraînent l’isolement.

 

Quatre points peuvent déjà, si nous y sommes attentifs, améliorer les situations psychosociales de la personne âgée, diminuer le facteur de déprivation sensoriel et éviter la chute en démence :

 

- L’audition.

- La vision.

- La parole.

- La faculté de se déplacer.

 

Le fait d’accorder suffisamment d’attention à ces fonctions permet d’augmenter l’autonomie de la plupart des personnes âgées. De petits expédients peuvent faire des miracles. Chacun doit en outre réapprendre à entretenir des rapports avec les personnes âgées. Nous avons perdu cette capacité et, n’étant pas sur la bonne longueur d’onde, nous provoquons leur dépendance plutôt que de la combattre.

 

 

1.L’audition.

 

Nous pouvons briser en grande partie l’isolement relationnel de la personne âgée en veillant à mieux nous faire comprendre.

 

 

Citons quelques moyens très simples mais aussi très efficaces :

 

· Parler lentement et distinctement. La personne âgée perçoit et enregistre les choses de façon plus lente.

· Soyons attentif à ce que la bouche et les lèvres soient visibles : même une personne avec une bonne acuité auditive lit inconsciemment sur les lèvres.

· Pensons à supprimer autant que possible les autres bruits pouvant parasiter la communication. Les bruits d’ambiance (télévision, radio ...) influence négativement les facultés de compréhension.

· Il ne sert à rien de faire des mimiques exagérées de la bouche ou de parler trop fort : la communication ne peut qu’en être altérée .

· Un appareil auditif peut être utile dans certains cas. Il faut y songer à temps sans quoi l’adaptation risque d’être plus difficile. Combien n’y en a-t-il pas dans les tiroirs des tables de chevet ? Il ne faut pourtant pas trop espérer d’un appareil auditif.

 

 

 

2. La vision.

 

Autant qu’une mauvaise audition, les troubles de la vision sont déterminants dans le fonctionnement autonome de la personne âgée. Ici encore, une série de choses simples peuvent avoir une grande influence.

 

· Une personne âgée ne perçoit qu’un tiers de la lumière. C’est pourquoi l’intensité de la lumière doit être augmentée : environ 1000 lux sont nécessaires.

 

· Il faut placer la source lumineuse derrière l’épaule de la personne âgée afin d’éviter que celle-ci soit éblouie .

 

· Il faut tenir compte d’une distance adaptée entre l’objet et les yeux de la personne âgée afin de compenser les difficultés d’accommodation. Une table de lecture peut dans ce cas se révéler utile.

 

 

· Si ces mesures semblent insuffisantes, l’acquisition d’une loupe est à conseiller, celle-ci sera de préférence montée sur un support.

 

· La mise en place de repères visibles sur les objets peut être d’un grand secours pour une personne dont l’acuité visuelle baisse.

 

Si ces mesures n’augmentent pas immédiatement et de façon directe les capacités d’autonomie de la personne âgée elles sont pourtant essentielles et aident a briser la monotonie des longues journées en procurant des possibilités d’accès à la lecture et à la télévision.

 

 3. La parole.

 

 

Sans pour cela sous-estimer la valeur de l’audition et de la vue, il faut souligner l’importance de la parole, moyen de communication par excellence.

 La capacité de récupération qui existe après une hémorragie cérébrale ou une opération des cordes vocales sont mal connues. Le travail des logopèdes mais aussi divers autres moyens techniques peuvent réparer en partie les dommages.

Ces possibilités sont assez mal connues, souvent, même de la plupart des soignants, et il en résulte que trop de personnes qui avaient besoin de ce type d’aide en sont privées.

 

Il existe parmi ces moyens : des canules orthophoniques, des micros analysants les fréquences que le patient émet et les transforment en sons audibles, ou plus simplement du langage sourd et muet du moins dans ses bases.

 

 

4. Les possibilités de se déplacer.

 

Avec l’âge, la mobilité diminue dans la plupart des cas. Nous songeons ici à l’arthrose, au problème d’orientation, à l’insécurité que la personne âgée ressent à l’extérieur...

Les séquelles d’accidents et les nombreuses affections du système nerveux, sont, avec l’affaiblissement du système osseux, responsables de la situation de dépendance d’un grand nombre de patients dans leurs déplacements. Plusieurs de ces problèmes pourraient faire l’objet d’une approche plus adéquate, être ainsi surmontés ou partiellement résolus.

 

Ces quelques conseils pourront déjà orienter quelque peu les réflexions sur ce sujet :

 

· Rester actif malgré les douleurs articulaires ; la machine humaine est très spécifique, plus elle est utilisée, mieux elle fonctionne...

 

· Faire quotidiennement des exercices simples, surtout en hiver lorsque d’autres activités ne sont pas possibles.

 

· Utiliser des béquilles s’il y a lieu, mieux vaut utiliser un matériel adapté à son type de problème que de faire une mauvaise chute en refusant cette aide.

 

· Utiliser une chaise roulante si nécessaire.

 

· Adapter le milieu de vie de la personne de façon à ce que les activités de la vie quotidienne restent possibles. Nous pensons ici à un matériel adapté pour la préparation des repas, l’entretien, l’hygiène personnelle. Les conseils d’un ergothérapeute peuvent parfois faire des miracles.

 

· Ne pas hésiter a recourir à des services spécialisés dans l’aide aux personnes :

 

Þ Croix jaune & blanche.

Þ Service de repas à domicile .

Þ Aide familiale.

 

En conclusion :

 

Prévenir la démence ,un devoir pour tous.

 

Les mesures et solutions décrites ci-dessus peuvent-elles prévenir la démence ou en retarder l’évolution ? Si l’on admet que les facteurs environnementaux et la perte de l’indépendance jouent un rôle, alors je reste convaincu que nous, les soignants, devons être beaucoup plus attentif à une telle approche.

 

Mais il ne suffit pas de convaincre les professionnels, il faut que les proches et la société adhèrent à cette vision de l’importance de préserver les capacités d’autonomie et de responsabilité de la personne âgée.

 

L’idée d’obligation d’aide et de prise en charge forcée est encore très enracinée.

Cette information doit passer par tous les canaux de façon plus systématique ; les médias, les organisations socio-culturelles, les initiatives locales et les soignants doivent faire passer le message. La prévention dans le cadre de la démence est l’affaire de tout le monde et non le monopole des professionnels des soins, chacun à notre niveau nous avons un rôle à jouer...

 

Au niveau du nursing cela commence dès que l’on peut aider un patient à réaliser sa toilette (installation, préparation du matériel, aide active...) plutôt que de faire la toilette complète au lit parce que cela semble plus facile ; il s’agit bien sûre d’un exemple parmi tant d’autres mais ce sont de petites choses mises bout à bout qui peuvent lentement faire évoluer les mentalités afin que la démence même débutante ne soit plus considérée comme la fin de l’être de la personne âgée.

 

 

Quelques définitions :

 

 

Démence :

 

 Affaiblissement psychique, global et progressif, dû à une affection organique du système nerveux central. La démence se caractérise, essentiellement par la détérioration mentale. Toutes les fonctions sont atteintes.

 Le champ de conscience se rétrécit, l’attention devient déficitaire, la

En même temps que l’intelligence, l’affectivité, l’humeur, le sens des valeurs morales sont atteints, ce qui explique certains actes délictueux (tels que le vol à l’étalage ou les attentats à la pudeur) et les comportements puérils : collectionnisme, fabulation, labilité affective, impulsivité, etc. Le syndrome démentiel est une manifestation de lésions cérébrales.

Certaines sont, à l’autopsie, visibles à l’œil nu et relativement localisées comme les tumeurs ; les autres sont diffuses, comme dans l’artériosclérose.

Certaines formes de démence sont curables. On peut en effet, obtenir une régression importante des troubles en supprimant leur cause (tumeur, hydrocéphalie, infection syphilitique).

Mais les démences dégénératives (séniles et préséniles), la démence artériopathique et d’autres démences aux causes diverses sont incurables.

La plupart des malades sont âgés de plus de 60 ans.

 

 

Sénilité :

 

 Affaiblissement simultané des capacités physiques et mentales dû à la vieillesse.

La sénilité est l’exagération des processus normaux du vieillissement. Elle n’a pas d’âge précis, variant d’un individu à l’autre sous l’influence de facteurs héréditaires et personnels (antécédents pathologiques, intoxication due à l’alcool, surmenage, etc.).

 

Les conditions socio-économiques et affectives jouent aussi un rôle important dans la date d’apparition de l’état sénile. En effet, la mise en retraite non compensée par une activité nouvelle, la solitude affective, l’insécurité financière, le sentiment de dévalorisation sociale accélèrent le processus d’involution.

 La sénilité se manifeste, sur le plan physique, par une inertie intellectuelle, des difficultés typiques à fixer durablement des souvenirs et des acquisitions nouvelles, la perte de la souplesse d’adaptation, le « rabâchage » et l’incontinence émotionnelle.

 

 

Sénescence :

 

 

Vieillissement normal de l’organisme entraînant un ralentissement du rythme de fonctionnement tant au niveau biologique et physique qu’au niveau mental et intellectuel.

Cette baisse de performance est liée à l’âge, elle est aussi variable d’un individu à l’autre et n’est pas liée à des facteurs pathologiques.

 

 

Bibliographie :

Psychogériatrie :

Aspects préventifs et curatifs.Fondation JULIE RENSON

 

Le déclin de la vie psychique.Dunod.

Ouvrage de Marion Péruchon.

 

Le langage des déments.La revue gériatrique.

N°6 pages 240-250.

 

Dictionnaire de la psychologie.Larousse.

 

Dictionnaire de la psychanalyse.Larousse.

 

 

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