Quelques définitions :
A. Philosophie .
1. Branche du savoir qui se donne pour tâche l'étude des principes et des causes au niveau le plus général, l'étude des fondements des valeurs morales, et l'organisation des connaissances en un système cohérent.
Elle se distingue des sciences isolées dans ce sens qu'elle a pour objet la connaissance du monde dans son ensemble.
La philosophie se divise en métaphysique (voir ontologie ), théorie de la connaissance, logique (philosophie) , éthique , esthétique. S'y ajoutent des matières telles que la philosophie de la nature, de l'histoire et de la culture, de la religion, du langage, et d'autres.
2. Etude des principes qui fondent un art, une science : philosophie de la peinture, de l'histoire et de la culture, de la religion, du langage, etc.
3. Doctrine philosophique. La philosophie de Platon, de Kant, de Nietzsche.
4. Matière d'enseignement.
Selon Platon , la philosophie est la connaissance de l'être ou de l'éternel ; Aristote la considère comme "la science de certaines causes et de certains principes" des choses ; les stoïciens (voir Stoa ) y voient la recherche des aptitudes théoriques et pratiques ; pour les épicuriens (voir Epicure ) la philosophie est la capacité de devenir heureux en raisonnant.
Le Moyen Age chrétien voit dans la philosophie la sagesse du monde, par opposition à la sagesse de Dieu qui fait l'objet de la théologie.
Jusqu'à René Descartes, la philosophie englobe l'ensemble des sciences et des recherches théoriques, inséparables d'une perspective métaphysique.
Constatant les divergences idéologiques des philosophes et la certitude des mathématiques, Emmanuel Kant (fin XVIIIe) l'oriente vers une théorie de la connaissance.
Karl Marx , Nietzsche et Sigmund Freud se proposent de démystifier "l'illusion philosophique" en mettant à nu ce qu'elle déforme (justification du système social, création des valeurs, déterminations inconscientes de la conscience).
En ce qui concerne la philosophie occidentale, c'est-à-dire sans tenir compte des philosophies chinoises et indiennes, on peut retenir les époques ou obédiences suivantes :
B. LA LIBERTÉ .
Dans la hiérarchie des valeurs de nombreux auteurs, la liberté vient en tout premier lieu. Elle prime tout, elle est le coeur, elle est le noyau central des aspirations essentielles des hommes : «la liberté est, en vérité, une chose sainte. Il n'y a qu'une autre qui mérite mieux ce nom: c'est la vertu. Encore qu'est-ce que la vertu, sinon le choix libre de ce qui est bien?» (Toqueville , juriste et philosophe canadien)
Liberté n'est cependant pas licence : elle ne s'exerce et ne se réalise que dans la reconnaissance et le respect de la justice et la poursuite de l'égalité, à l'intérieur d'un ordre social et moral.
La liberté est la première des valeurs politiques, mais il ne faut pas la concevoir comme une indépendance totale, mais plutôt à la façon de Montesquieu, comme une liberté réglée par de justes lois . Dans l'ordre moral, comme dans l'ordre social et politique, il existe des normes objectives qui s'imposent au respect des hommes. Mais cette idée de l'ordre n'exclut nullement la liberté .
Utilisation des moyens de contention en psychiatrie :
Dans le cadre psychiatrique l’utilisation de moyens de contention physique, surtout en service aigu et/ou d’urgence, est fréquente.
Ces moyens sont pour le moins contraignants et sont une atteinte directe aux droits de l’individu mais ont également une visée thérapeutique indéniable et sont souvent incontournables.
Néanmoins il arrive que des situations d’isolement durent plus longtemps qu’elles ne le devraient: par peur de l’agression, par habitude, par manque d’évaluations fréquentes du bien fondé de la mesure...
La limite entre mesure justifiée et abusive est très étroite.
Comment pouvons nous positionner face à cet état de fait ?
1. Rassemblement d’informations supplémentaires
Le cadre légal.
Certaines réponses aux questions d’éthique quant à l’utilisation des moyens de contentions physiques en psychiatrie ont été débattues par la commission permanente en matière d’éthique psychiatrique.
Cette commission a été crée en 1989 sous l’égide du ministre Charles Picqué (en Belgique).
Nous pouvons retenir de l’avis apporté par cette commission ces quelques notions:
A. Définition:
Le terme « contention physique » sera repris dans le sens restreint d’immobilisation corporelle contraignante, de restriction dans la possibilité de se mouvoir, de se déplacer, de communiquer avec le monde extérieur.
B. Principes généraux:
B.1. Les pratiques de contention physique représentent des atteintes graves à la dignité de l’homme, à l’inviolabilité de son corps. La sauvegarde de la tranquillité ou du confort des soignants ou des autres patients ne peut les justifier.
B.2. Le droit pour les patients de communiquer avec l’extérieur et de recevoir des visites leur est reconnu.
C. Limitation à la liberté de mouvement:
C.1. Dans certains cas de psychopathologie aiguë, avec grave altération du niveau de conscience, des mesures de contention physique se justifient afin de permettre à une médication sédative et restauratrice de l’état de conscience de faire ses effets. Ces mesures doivent être interrompues sitôt l’effet thérapeutique obtenu. Ces interventions ne peuvent être qu’exceptionnelles et ne peuvent se justifier que dans l’intérêt propre du patient.
C.2. Toute autre restriction à la liberté de mouvement (isolement, restriction des contacts sociaux) ne se justifie que dans une perspective thérapeutique et dans la mesure du possible avec l’accord du patient.
2. Nomination de questions éthiques.
Outre les considérations légales, il reste des questions que le personnel soignant se doit de se poser.
Dans quels cas les moyens de contention physique sont-ils réellement nécessaires ?
Bien évidement dans le cas où le patient, de par sa pathologie, présente un danger pour lui ou son entourage, la décision d’utiliser de tels moyens est alors simplifiée.
Qu’en est-il lorsqu’il s’agit d’états d’agitation dérangeant le service ou de comportements susceptibles de choquer des visiteurs ?
(ex: un patient ayant une attitude trop exubérante dans le service est systématiquement mis à l’isolement aux heures de visites.)
- De quelle façon le patient perçoit-il ces mesures de contrainte de sa liberté ?
Il est très rare qu’un patient demande ou même accepte de plein gré une mesure d’isolement ou de contention.
Sa première réaction est bien souvent de se demander de quel droit nous exerçons sur lui ce qu’il perçoit comme un acte hostile et agressif.
- Les restrictions de liberté n’aggravent-elles pas le comportement psychopathologique dans certains cas ?
Il est clair que dans de nombreuses situations le fait d’être enfermé ou coupé de tout contact avec l’extérieur est une source d’angoisse et de révolte pour le patient, il n’est pas certain suivant son état de conscience qu’il comprenne bien la raison de telles contraintes.
Son agressivité peut alors augmenter ou son état de confusion se détériorer. (ex: Un patient âgé et confus ayant une ceinture la nuit pour éviter des chutes.)
- Dans quelle mesure peut-on mettre sous moyens de contentions un patient qui n’est légalement pas obligé d’accepter des soins ?
En effet un patient qui par décision de justice est gardé dans un établissement psychiatrique (mesure de mise sous protection) a l’obligation de se conformer aux ordres médicaux mais si ce n’est pas le cas le patient en tant que libre arbitre a le droit de quitter l’établissement en signant une décharge.
Que doit-on faire dans ce cas si un risque majeur de suicide est présent ?
3. Nomination des valeurs et intérêts personnels et professionnels.
Il est clair que la finalité d’un traitement (et les mesures de contentions doivent être considérées comme telles) est sinon la guérison, tout au moins le soulagement des souffrances et des angoisses et/ou l’atténuation maximale des symptômes empêchants l’insertion sociale.
Les intérêts à prendre en compte sont avant tout ceux du patient !
- Justification des actes posés.
- Respect du cadre légal.
- But thérapeutique.
Au niveau personnel, être en accord avec les mesures que l’on est amené à mettre en oeuvre et/ou pouvoir en parler avec l’équipe si celles-ci ne nous paraissent pas justifiées.
Pouvoir appliquer les moyens de contention en gardant un contact thérapeutique avec le patient: ne pas être une sorte de geôlier.
4. Nommer les valeurs et intérêts des principes de base.
- Appliquer les mesures de privation de liberté dans le respect du cadre légal.
Afin de respecter les règles collectives à ce sujet, notre responsabilité est engagée vis-à-vis de la loi.
- Pouvoir garder un rôle thérapeutique avec le patient, ne pas être assimilé à un gardien de prison.
Il est très important que le patient nous considère comme soignant malgré notre obligation de lui imposer des mesures contraignantes.
- Utiliser les moyens de contention un laps de temps minimum.
Être capable d’évaluer le bien fondé du maintien des moyens de contention de façon objective sans faire état de nos affects (peur de l’agression, commodité du service...).
- Ne pas faire de chantage à l’isolement et donc ne pas considérer cette alternative comme punitive.
Réellement considérer l’isolement (ou autre) comme moyen thérapeutique et non comme cachot.
- Essayer dans la mesure du possible d’expliquer au patient les raisons de l’acte posé.
Il est important de verbaliser (lorsque c’est possible) avec le patient la raison des mesures de privation de liberté.
5. Nommer les conflits éventuels.
- Il est parfois très difficile d’être à la fois soignant créant un lien thérapeutique et exécutant d’une mesure considérée comme hostile.
- Il n’est pas toujours aisé d’appliquer les ordres médicaux sans prendre en compte nos affects personnels.
(Ex: mettre de force une ceinture de contention à une personne âgée et confuse alors qu’elle vous supplie de la laisser partir parce que ses enfants ont besoin d’elle...)
6. Décider qui doit prendre la décision.
La décision est d’ordre médicale.
Il ne faut pas pour autant omettre que c’est au nursing qu’incombe la tâche de faire les rapports au médecin et par la même de motiver ou non sa décision de mettre en oeuvre les mesures de contention physique.
De la même façon les ordres médicaux comportent souvent des directives « à choix multiples » de types:
- Isolement si signes d’agressivité.
- Barreaux de lit si risques de chutes.
- Mettre les poignets de contentions si automutilation.
Sortie autorisée accompagnée du personnel...
Toute la responsabilité des mesures de privations de liberté nous est alors déléguée, il faut alors travailler en équipe et confronter les avis en présence.
7. Faire l’inventaire des lignes de conduites.
Positives.
- Considérer les moyens de contention comme outil thérapeutique.
- Respecter le cadre légal au sujet de l’éthique des moyens de contentions.
- Considérer avant tout l’intérêt du patient.
- Motiver et verbaliser la mesure avec le patient.
- Réévaluer la mesure dès que possible.
- Prendre de préférence les décisions en équipe pluridisciplinaire.
- Etudier de façon objective la situation. (sans tenir compte de nos affects)
Négatives.
- Utiliser les moyens de contention comme punition ou pour exclure un patient dérangeant.
- Ne pas justifier la décision au patient.
- Laisser la situation s’éterniser par facilité.
- Briser le contact thérapeutique avec le patient.
8. Choisir une ligne de conduite.
Evidemment il faut agir de la façon la plus positive possible en veillant à ne pas tomber dans le piège de la facilité et/ou de l’habitude.
Le cadre légal rédigé par la commission d’éthique psychiatrique peut nous aider dans cette voie mais il est également nécessaire de poursuivre la réflexion plus loin en ayant comme visée première de centrer nos actions sur le projet thérapeutique propre à chaque patient.
9. Évaluation des résultats.
Il est certain que les mesures de privations sont nécessaires au traitement de certains patients ainsi qu’à la protection de la société mais elles doivent être utilisées de façon judicieuse et en connaissance de cause.
Si l’on est réellement centré sur le patient et attentif au respect des quelques notions de liberté de l’individu, nous croyons qu’il est possible d’utiliser à des fins utiles les moyens de contention physique.
Les résultats devraient alors être plus que positifs aussi bien pour les services psychiatriques que pour la vision que l’on peut en avoir de l’extérieur.
Bibliographie :
Perspectives n° 19
Octobre 1991
Issn 0773-4344
Un manifeste personnaliste
Carl Rogers
Ed Dunod
Isbn 2-04-016975-x
Ethique et psychiatrie
Fascicule édité par le Ministère de l’action sociale en 1994.
Sous la direction de M Willy Taminiaux.
Ressources on-line de l’Ulb
Département des ressources bibliothécaires de l’Ulb sur le web.
Adresses : http ://bib1.ulb.ac.be/
http ://bib1.ulb.ac.be/bio_ethique
http ://bib1.ulb.ac.be/droit
Département psychologie.
Adresse :http ://www.ulb.ac.be/psycho/fr/fr-psycho.html
Analyse et gestion des conduites agressives
Pham hoang thierry
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